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Article Paru dans le QUOTIDIEN DU MEDECIN (AVRIL 2007)

Le dépistage des cancers bronchiques par scanner

Le scanner est une méthode de dépistage des nodules pulmonaires très sensible, mais peu spécifique, explique le Pr Etienne Lemarié*. Son évaluation est en cours aux Etats-Unis ainsi qu’en France, dans le cadre du programme DEPISCAN.

Diagnostic tardif

Le dépistage précoce est susceptible d’améliorer le mauvais pronostic du cancer bronchique. Il est de longue date le plus meurtrier chez l’homme et son incidence chez les femmes a triplé en vingt ans. Sa survie à cinq ans n’est que de 15 %. En effet, le diagnostic est trop souvent posé relativement tard et, à un stade où les symptômes apparaissent des métastases sont présentes dans 80 % des cas.

Or, lorsque le diagnostic est plus précoce, dans des séries rétrospectives chirurgicales, la résection permet de guérir 80 % des lésions sans envahissement ganglionnaire, dont le diamètre est inférieur à 3 cm, ce qui correspond à des tumeurs classées T1 N0.

Radiographie thoracique

L’apport de la radiographie thoracique dans le dépistage du cancer a fait l’objet de quatre études randomisées, la Johns Hopkins Study, la National Cancer Institute New York Study, le Mayo Lung Project et le Czech Study on Lung Cancer Screening. Chacun de ses essais a porté sur plus de 10 000 sujets. Ils n’ont pas permis de mettre en évidence l’avantage de cette méthode de dépistage sur la mortalité liée à la tumeur. Les controverses suscitées, en particulier explicables par les progrès des techniques radiologiques, ont justifié la mise en place d’un programme de réévaluation de la radiographie du thorax par le National Cancer Institute dans le cadre de son programme PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, Ovarian). Les résultats de ce travail ne sont pas encore disponibles.

La capture des images

Quant aux scanographes, les progrès techniques réalisés récemment permettent de capturer les images d’un organe en une seconde et un scanner du corps entier en moins de dix secondes. En une rotation unique, le système crée 64 coupes couvrant 40 millimètres d’anatomie contre 20 millimètres pour un scanographe conventionnel. Cette rapidité d’acquisition des données va de pair avec une meilleure qualité d’images rendue possible par la finesse de résolution de l’appareil, de l’ordre de 0.35 mm. Outre le gain de confort pour le patient, du fait de la brièveté de la durée de l’enregistrement, l’acquisition et la reconstruction des images en trois dimensions sont considérablement facilitées. Par ailleurs, les artéfacts liés aux organes en mouvement sont moindres. Il devient ainsi possible de détecter des nodules de l’ordre de 2 à 3 mm tout en abaissant la dose de rayons X nécessaire.

Sensibilité élevée, spécificité faible

La sensibilité de la détection des nodules par le scanographe est très élevée, mais sa spécificité est faible. Dans certains cas, les nodules ont un aspect qui permet d’affirmer leur bénignité, des calcifications massives ou une association de graisse et de calcifications, ou leur malignité comme des contours spiculés. Mais le plus souvent la nature maligne d’un nodule ne peut être déterminée que sur sa taille et son évolution en fonction du temps.

Des études sans groupe témoin ont permis d’évaluer l’intérêt diagnostique de la scanographie.

Des études prospectives

Plusieurs études de cohorte, sans groupe contrôle, ont permis de déterminer la grande sensibilité du scanner à faible dose dans la détection des nodules  cancéreux dont le diamètre moyen est inférieur à 20 mm. Il s’agit de trois grandes séries japonaises, de l’étude ELCAP (Early Lung Cancer Action Program), du New Mayo Lung Project, mis en place en 1999, et d’une étude allemande.

Aux Etats-Unis, le National Lung Screening Trial (NLST), mis en oeuvre en 2002, est un essai randomisé portant sur 50 000 sujets, fumeurs ou ex-fumeurs, dans lequel l’intérêt d’un scanner hélicoïdal annuel pendant  trois années consécutives est comparé à la radiographie thoracique. Le critère de jugement est la mortalité liée au cancer bronchique. Ses résultats ne seront pas connus avant huit à dix ans.

En France, DEPISCAN

En France, le programme DEPISCAN, né d’une collaboration entre l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), la Société française de radiologie (SFR) et la Société de pneumologie de langue française (Splf), est un essai pilote comparable à l’étude NLST. Il a pour objectif principal de tester la faisabilité d’une étude randomisée comparant le scanner et la radiographie thoracique chez 1 000 fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 50 ans suivis pendant deux ans.

Dans cette étude, l’arbre décisionnel prévoit de ne pas tenir compte des nodules de moins de 5 mm, qui représentent 80 % des nodules dépistés. Si un nodule de plus de 10 mm est détecté, une prise en charge s’impose avec concertation multidisciplinaire. En cas de nodule de 5 à 10 mm, un nouveau scanner est réalisé à trois mois. Si la lésion a grossi, une biopsie est réalisée. Si elle est stable, l’étude se poursuit normalement avec un scanner annuel. Dans le cas des nodules de plus de 7 mm, il est possible d’envisager la réalisation d’une tomographie par émission de positons.

Le dépistage par le scanographe est ainsi en cours d’évaluation. Il peut être automatisé grâce à une assistance informatisée, ou Computer-Aided Diagnosis. La volumétrie du nodule peut également être mieux appréciée grâce aux apports de l’informatique.

Propos recueillis par le Dr GERARD BOZET

* CHU Bretonneau, Tours

http://www.quotimed.com

 
 
   

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